中国式现代化，民生为大。党的二十届四中全会提出，坚持尽力而为、量力而行，加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，解决好人民群众急难愁盼问题，畅通社会流动渠道，提高人民生活品质。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎社会稳定，关乎人民健康幸福。2025年，孝感市秉持人民至上理念，坚持“查改治”贯通发力，深入推进医保基金管理突出问题专项整治，以靶向监督治理推动医保行业规范运行，全力保障医保基金安全高效使用，切实提升广大参保群众的满意度和获得感。
统筹部署，协同联动推进
“叮！支付宝到账1913.61元……”近日，孝昌县邹岗镇居民张某收到一笔退款。据了解，这笔钱为某民营医疗机构因过度诊疗收取的不合理费用，后被孝感市督查组核查发现并责令退还。
医保基金事关群众的切身利益。孝感市将医保基金管理突出问题专项整治纳入整治群众身边不正之风和腐败问题的重要内容，市政府、市纪委监委分管领导挂帅领衔，建立“双专班+双方案”“季度会商+月度调度”机制，由医保部门牵头抓、纪委监委监督抓、相关部门协作抓，推动各方同题共答、同向发力。
专项整治期间，该市坚持自查自纠与集中检查双同步，严格推行“1+4”查纠机制，坚决清除存量、遏制增量。对照219个整治重点，在全市医药机构范围开展1轮自查自纠，全面梳理排查违法违规问题。聚焦重点领域、重点人员、关键环节，集中优势力量，压茬推进经办机构专项整治现场检查、“回流药”疑点线索核查、血液透析领域专项检查、飞行检查等4类专项行动，全面排查欺诈骗保、过度诊疗、重复收费等违法违规行为。
为提升工作质效，该市牢固树立“一盘棋”思想，完善信息共享、数据互通、线索移交、一案多查工作机制，推进纪检监察机关与医保、公安、卫健、财政、市场监管等部门协作联动。建立问题清单、责任清单、整改清单机制，对排查问题实行台账登记、销号管理，做到问题不整改不放过、整改不到位不放过。
“在督促整改过程中，我局严格执行‘双限制一挂钩’机制，对各定点医药机构在自查、排查发现的问题，一律要求问题限期整改到位、资金限期追缴到位，排查问题整改情况与年度协议管理考核、年度评优评先挂钩。”市医保局相关负责人介绍，对存在违法违规行为的定点零售药店，视情解除、暂停或中止医保服务协议。
截至目前，全市共排查医保基金管理问题1818个，并全部整改到位，清缴追回医保基金4721.28万元。
靶向监督，严查风腐问题
“我深刻地认识到自己的错误，身为公职人员，不该心存侥幸违反纪律规定……”近日，孝南区妇幼保健院工作人员张某某因违规“挂证”取酬问题受到党内警告处分，在与区纪委监委办案人员谈话中深刻检讨反思。
图为大悟县监督工作专班人员到县中医医院实地查看医保治疗资料
孝感市纪委监委紧盯定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人等重点对象，成立“纪委监委+职能部门”监督专班，深入一线开展明察暗访、交叉检查、回访督查，通过查阅资料台账、核对处方病历、走访病患群众等方式，深挖彻查医保基金监管领域不正之风和腐败问题，坚决纠治违规违法使用医保基金行为和医保基金使用监管不力问题。
医保基金监管涉及面广、专业性强，基层监督力量薄弱、人情干扰较多。各县（市、区）纪检监察机关运用“室组地”联动机制，整合纪检监察室、派驻纪检监察组、乡镇纪委三方监督力量，健全信息共享、线索互移、联查联办机制，破解单一监督主体力量分散、专业不足等问题，切实提升监督质效。
“‘室’相对熟悉政策、办案经验丰富，‘组’相对熟悉医保行业制度规定、基金监管流程和廉政风险点位，‘地’相对了解基层工作实际。”孝昌县纪委监委派驻第五纪检监察组组长朱劲军介绍，我们聚焦医保基金领域突出问题，通过“室组地”联合办案模式，先后查办了县妇幼保健院院长徐某、县中医医院副院长万某严重违纪违法案件。
大数据赋能民生领域突出问题整治，能够更为主动、迅速、精准地发现问题，让“蝇贪蚁腐”无处遁形。孝南区纪委监委协调卫健、市场监管等部门，整合医务人员执业注册、变更备案、药店营业执照、药品经营许可证注册登记及从业人员备案数据，通过大数据比对分析，精准筛选可查性较强的问题线索。应城市纪委监委借助第三方技术力量，运用大数据比对筛查异常诊疗、重复收费、超限用药等疑点数据，实现“线上智慧筛+线下专业查”的立体化核查模式，提升医保基金监管的精准性和处置效率。
专项整治开展以来，全市共查处腐败和作风问题1000个，党纪政务处分415人，留置6人。
系统施治，深化行业治理
“现在，看病收费明明白白，报销更方便、更快捷，心里踏实多了。”孝感市参保居民王女士的一番话，道出了广大群众对看病就医的获得感。
孝感市各级纪检监察机关加强个案剖析、类案分析，综合分析案件行业性、系统性、领域性突出问题。针对监督机制不健全、监管责任落实不到位等突出问题，制发纪检监察建议书，提出针对性建议，推动相关部门构建“事前预警防范、事中严控流程、事后溯源整改”的全链条闭环监管体系。
在市县纪检监察机关的监督推动下，各地医保部门持续健全完善长效监管机制。孝感市优化基金财务管理制度，严格执行“收支两条线”管理，核心业务实行双人复核、分级审批；应城市制定基本医疗保险轻症入院、过度诊疗等相关认定和处理标准(试行)，规范诊疗服务与费用审核流程；安陆市健全跨部门信息共享与联合监管机制，提升风险预警与协同处置能力；孝昌县制定不合理检查用药、医保定点准入、医保支付资格管理等三项负面清单，以清单化管理提升监管精度。
面对医保领域监管链条长、数据量大等挑战，孝感市大力推动监管手段智慧升级，加快构建“智能审核+大数据分析+联动执法”的智慧监管体系，通过运用大数据、人工智能技术，对医疗服务行为进行全天候动态监测与智能研判。“智能监控系统会自动预警异常诊疗行为和收费数据，我们再‘按图索骥’进行现场核查，监管的精准度和效率都大幅提升。”该市医保局政策法规科科长唐益洲介绍。
医保基金安全高效使用，既要强化监管，更要做优服务。在孝感市纪委监委的督促下，市医保局全面推行医保基金即时结算，实现生育津贴“即申即办”、医保个人账户家庭共济；推广医保电子凭证“一码通办”和电子处方流转；推动门诊慢特病待遇认定、特药申报等业务全程网办；着力构建医疗机构检查检验结果互认共享机制，减少重复检查和不合理支出。
“下一步，我们将持续聚焦医保服务优化，强化整改‘回头看’，以精准监督规范医保基金管理使用，让医保服务更有温度、更贴民心，切实守护好群众的‘看病钱’‘救命钱’。”孝感市纪委监委负责人表示。(汪泉 江蛟 吴凡)